平罗县东升冶金化工有限公司“1?15”

高处坠落一般生产安全事故

调查报告

2018年1月15日13时25分左右，位于石嘴山生态经济开发区的平罗县东升冶金化工有限公司新建2×315000KVA密闭式硅锰炉项目工地，发生了一起高处坠落生产安全事故，导致1人死亡。

为查明事故原因，吸取教训，追究责任，提出防范措施，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关法律法规规定，经市人民政府研究决定，成立了由市安监局局长张立华任组长，市安监局、工信局、发改委、公安局、总工会、人社局、石嘴山生态经济开发区管委会组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术鉴定、事实材料分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故中暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将事故调查处理情况报告如下：

一、事故单位情况

平罗县东升冶金化工有限公司（以下简称东升公司）位于石嘴山生态经济开发区，2005年6月成立。营业执照注册号：916402217749019968；法人代表：司全义；注册资金1200万元；公司类型：有限责任公司；经营范围：硅铁、硅锰、特殊合金生产、销售。

二、事故发生经过及应急救援处置情况

（一）事故经过  1月15日上午，根据东升公司安排，由平罗县阳光焦化有限公司（以下简称阳光公司,该公司与东升公司为同一法人，在同一个厂区，同一套管理机构。）员工段建华、金晓林、吴红林、苏立平、罗鑫等人在新建2×31500KVA密闭式硅锰炉1号炉净化除尘顶部四层平台敷设变压器电缆。段建华、金晓林在地面组织施工和电缆起吊工作，吴红林、苏立平、罗鑫在四层平台敷设电缆。15时25分左右在敷设第三根电缆时，电缆从桥架滑出，吴红林在往桥架推送电缆时，回头发现罗鑫从女儿墙往下方彩钢瓦屋顶跳下，彩钢瓦由于受力过大变形折弯，罗鑫坠落至地面，吴红林立即大喊：“有人掉下去了！”，在地面指挥起吊电缆的段建华、金晓林马上停止起吊，跑到坠落地点查看情况，发现罗鑫已坠落至地面，金晓林立即拨打“120”急救电话，大约十分钟后“120”赶到，对罗鑫进行医学检查已无生命体征，现场宣布死亡。

（二）事故救援及善后处理情况  发生事故后，金晓林立即向东升公司领导汇报，该公司领导第一时间赶到现场，立即启动应急预案，成立应急指挥机构。一方面组织安排专人严格保护事故现场；另一方面立即向地方安监局、公安局汇报。同时按照应急预案分工，安全保卫、通讯保障、善后安置、事故调查四个小组，召集会议，安排部署安全生产、事故调查及相关善后事宜。截止1月16日，死者赔付全部到位，死者家属得到妥善安抚，社会舆情平稳。

三、事故现场基本情况

（一）工程项目相关情况  东升公司新建2×31500KVA密闭硅锰炉项目经平罗工信局立项备案（宁平工信备案【2016】43号），该项目于2017年4月17日开工建设，现已基本完成主体工程，进入设备安装，线路敷设阶段。

（二）现场勘查情况  经现场勘验，事故发生地点位于东升公司新建2×31500KVA密闭硅锰炉一号炉净化除尘四层平台，距地面高22米，平台护栏高1.5米，女儿墙高1.5米；电极壳车间屋顶材质为彩钢瓦，铆钉被拔开、折弯，坠落地点在浇筑车间东北角。

四、事故人员伤亡及经济损失

此次事故造成1人死亡，直接经济损失约100余万元。

死者罗鑫，男，汉族，1995年11月27日出生，年龄22岁，住址：宁夏平罗县通伏乡罗家庄六队。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

经现场勘验、物证鉴定，结合对相关人员的询问笔录进行综合分析，认定事故的直接原因为：罗鑫风险意识差，安全意识淡薄，违反安全管理规定，违章作业，擅自翻越护栏至女儿墙并跳下，导致事故发生。

（二）间接原因

1.各级管理人员安全生产责任制落实不到位。东升公司对敷设电缆施工人员要求不严、标准不高,在四楼作业人员均没有取得高处作业证而容许其进行高处作业。

2.预控措施执行不到位。没有严格按照施工前制定的《2×31500KVA密闭硅锰炉项目电缆敷设施工方案》进行施工，公司开具的《高处安全作业证》中安全措施执行不到位，未按要求进行安全监护。

3.人身风险分析预控工作执行不到位。对作业过程中可能存在的风险不能全面辨识，对敷设电缆时，人员违章存在的风险未能有效辨识。

4.岗位安全教育培训不扎实，没有做到入脑入心，个人安全意识未得到提高。本次事故，在敷设电缆时既存在组织管理违章，又存在从业人员行为违章。

5.在敷设电缆过程中，安全组织不力，未设置专门的安全监护人员，未及时发现和制止罗鑫的违章行为。

    （三）事故性质  经事故调查组调查认定：东升公司“1?15”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故责任单位和有关责任人员的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

东升公司安全生产主体责任不落实,现场安全生产工作管理不到位，对事故发生负有主要责任；违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款规定。加之该企业四个月内发生两起同类事故，企业在第一起事故中既不认真吸取教训，也不重视安全生产,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项之规定，建议给予东升公司处49万元罚款的行政处罚，并纳入失信联合惩戒黑名单，期限为一年。

（二）对有关责任人员的处理建议

1.司志峰  东升公司总经理。企业安全生产活动的决策者、组织者和管理者，组织督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议根据核查确认其上一年度工资收入49200元的30%，对其处14760元罚款的行政处罚。

2.段建华  东升公司副总经理，分管公司电气部门。电气部安全生产第一责任人，全面负责本部门的安全生产管理工作，对高处作业人员无证作业、管理制度执行等方面疏于管理，安全管理存在漏洞，对此次事故负主要管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条第一款之规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（二）项之规定，建议对其处8000罚款的行政处罚。

3.马学清  东升公司副总经理、安环部部长。日常监管不到位，对电缆敷设工作可能存在的危险因素没有正确辨识，安全监管不到位，对此次事故负直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条第一款之规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项之规定，建议对其处5000元罚款的行政处罚。

4.金晓林  阳光焦化公司生产厂长，敷设电缆施工现场组织者。未认真组织现场施工人员开展有针对性的安全教育和培训，敷设电缆现场的风险辨识不全面，未及时、有效地消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有直接的领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条第一款之规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（二）项之规定，建议对其处5000罚款的行政处罚。

5.徐小明  东升公司安环部专职安全员。在巡查施工过程中未能按照职责对施工人员的违法违规行为进行有效制止，对事故的发生负有管理责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条第一款之规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项之规定，建议对其处3000元罚款的行政处罚。

6.罗鑫  阳光公司电工。风险意识差，安全意识淡薄，自我保护能力和安全防范意识不强，违反安全管理规定，违章作业，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

七、事故防范和整改措施

东升公司要深刻吸取“1.15”高处坠落一般生产安全事故教训，并采取以下措施进行整改。

（一）强化落实企业的主体责任。要按照国家及自治区要求，以实现安全管理分级化、排查项目清单化、隐患查治常态化、制度规程规范化、现场管理可视化、培训教育经常化“六化”为目标，建立健全行之有效、科学合理的安全生产责任体系，配齐配强安全管理人员，确保生产各个环节有人抓、有人管，切实做到主要负责人履职到位、规章制度落实到位、从业人员培训到位、资金投入到位、隐患排查治理到位、应急保障到位，不断夯实安全生产管理基础工作，预防事故再次发生。

（二）建立健全安全生产责任制。要把安全生产责任制的强化落实作为日常安全生产检查的必备内容，通过建立健全企业各层级、各岗位对安全生产责任制落实情况的自查自纠和定期报告制度，使随机抽查、定期检查成为常态；实行安全生产责任制落实情况定期评估、考核制度，并与从业人员的绩效考核和奖惩制度挂钩，充分调动从业人员参与安全生产管理和隐患排查治理的积极性，最终达到安全生产责任制落到实处、确保职工生命和财产安全的目的。

（三）建立健全安全生产岗位操作规程。安全生产操作规程，是企业根据自身的生产工艺，设备操作要求制定的操作规范，作业人员在作业时不能违反操作规程，否则就会发生事故。企业要根据实际生产情况，总结经验、汲取教训，建立健全各岗位安全操作规程，有效防止违规操作造成的安全事故，减少不必要的财产损失和人员伤亡，为企业健康发展夯实基础。

（四）切实开展岗位风险辨识。按照《自治区安全生产委员会关于科学辨识安全风险加快推进企业安全风险预防控制信息系统建设的通知》（宁安委〔2016〕6号）有关内容，认真开展岗位风险辨识与控制，将辨识结果分解到各个工作岗位、各作业环节，做到车间、班组有告知，关键重点部位有警示，切实提高企业负责人、安全管理人员、从业人员的风险控制及隐患排查治理能力，使其清晰认识生产活动范围内的危险源、危险有害因素，并对辨识出的风险制定切实可行的防范措施，确保隐患得到有效控制，从而将事故风险降到最低。

（五）强化安全教育和培训。东升公司主要负责人要认真组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，并结合工艺特点和岗位风险，不断强化从业人员的安全生产教育和培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。特别是危险作业、特种作业的人员培训，严禁无证上岗和无证操作。

（六）推进安全生产责任险工作。按照《自治区人民政府关于加快发展现代保险服务业保障和促进经济社会发展的意见》（宁政发﹝2015﹞32号）和《关于在全区工矿企业推行安全生产责任保险的通知》（宁安监法规﹝2016﹞57号）相关文件的要求，企业要以此次事故整改为契机，为职工购买安全生产责任险，以增强企业的安全生产意识，预防和化解社会矛盾，维护职工的根本利益，降低企业事故风险程度和事故成本。

东升公司要立即落实以上整改措施，并将整改落实情况报石嘴山市安监局。

附件：东升公司“1?15”高处坠落一般安全生产事故现场平面示意图